Genética Clínica

Las enfermedades genéticas son frecuentes y constituyen una causa importante de morbimortalidad. En su mayoría son complejas, multiorgánicas y sistémicas. Su manejo suele ameritar la intervención de múltiples especialistas y requieren ser tomadas en cuenta al momento de hacer el diagnóstico diferencial de la mayoría de síntomas y cuadros clínicos.

La genética clínica es la parte de la genética que se ocupa de la asistencia clínica a personas con enfermedades genéticas. Sus principales objetivos son el diagnóstico, el asesoramiento y el tratamiento de las mismas.

Diagnóstico genético

El manejo de cualquier tipo de trastorno amerita de un diagnóstico preciso. De él dependen todos los pasos a seguir para establecer el pronóstico, tratamiento, determinación de riesgos y derivación a grupos de apoyo.

La evaluación de una persona o familia con un trastorno genético requiere la elaboración de una historia clínica completa, una exploración física y todas las pruebas auxiliares pertinentes. El diagnóstico genético implica el análisis de los cromosomas, el ADN, el ARN o las proteínas para detectar anomalías que pueden ser causa de una enfermedad genética.

La historia clínica debe incluir información sobre los problemas familiares, el periodo perinatal y la elaboración de un árbol genealógico. Los antecedentes familiares son de vital importancia por lo que deben ser recogidos de forma exhaustiva y precisa. Estos deben incluir:

• Sexo de cada individuo y su grado de parentesco con otros miembros de la familia
• Antecedentes de 3 generaciones
• Edad de cada individuo, en especial al momento del diagnóstico
• Todos los abortos y nacidos muertos
• Origen étnico de la familia
• Información de consanguinidad
• Cambios en los antecedentes familiares

La exploración física debe centrarse en las variaciones físicas o anomalías que proporcionen indicios de que existe una enfermedad genética. 

Las pruebas diagnósticas pueden realizarse durante el embarazo, al momento del nacimiento o cuando empiezan a manifestarse los síntomas en caso de las enfermedades que inician en la niñez, la adolescencia y la adultez. Incluyen pruebas de sangre, orina, amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas, obtención percutánea de sangre umbilical o cordocentesis, detección de alfafetoproteína en el líquido amniótico y el suero materno, y el diagnóstico de células fetales aisladas a partir de sangre materna. Otros estudios incluyen ecografía, radiografía, resonancia magnética, entre otros.

Algunas enfermedades como el Síndrome de Down tienen características que permiten su diagnóstico inequívoco  Sin embargo, algunos pacientes no son tan claramente identificables. Dentro de las indicaciones frecuentes para remitir a una consulta genética se encuentran:

• Evaluación de una persona con retraso mental o retraso del desarrollo
• Evaluación de una persona con malformaciones únicas o múltiples
• Dudas sobre un síndrome dismórfico
• Evaluación de una persona con una posible enfermedad metabólica hereditaria
• Presencia de un posible trastorno monogénico
• Presencia de un trastorno cromosómico
• Persona con riesgo de enfermedad genética, incluyendo las dudas sobre diagnósticos presintomáticos o riesgo de cáncer
• Persona o familia que manifiesta dudas sobre los aspectos genéticos de cualquier enfermedad médica
• Pareja con historia de abortos recurrentes
• Consanguinidad en una pareja, por lo general primos o personas con parentesco más cercano
• Asesoramiento sobre teratógenos
• Asesoramiento preconceptivo y asesoramiento sobre factores de riesgo como edad avanzada de la madre y otras indicaciones posibles de diagnóstico prenatal. 

Asesoramiento Genético

Según la Asociación Americana de Enfermedades Genéticas Humanas, el asesoramiento genético es un proceso de comunicación que se ocupa de los problemas humanos asociados a la presentación o riesgo de presentación de un trastorno genético en una familia determinada. Consiste en que una o más personas adecuadamente capacitadas procuren ayudar al individuo o a la familia a:

1. Comprender los actos médicos como el diagnóstico, el posible curso de la enfermedad y el tratamiento disponible
2. Conocer el modo en que la herencia contribuye al trastorno y al riesgo de recurrencia en determinados parientes
3. Entender las alternativas para hacer frente al riesgo de recurrencia
4. Elegir una forma de actuación que le parezca adecuada a su visión del riesgo, a sus objetivos familiares y a sus normas éticas y religiosas.
5. Llevar a cabo la mejor adaptación posible al trastorno del miembro de la familia afectado y/o al riesgo de recurrencia del trastorno.

En términos generales, el asesoramiento genético incluye cinco temas: asistencia médica, determinación del riesgo, opciones de riesgo, toma de decisiones sobre la reproducción futura y servicios de apoyo.

Un momento particularmente difícil del proceso es la información a los padres de que su hijo recién nacido tiene un trastorno genético. Sus reacciones se asemejan bastante a las que ocurren en caso de un fallecimiento, experimentando inicialmente incredulidad, ira, tristeza y, posteriormente, aceptación y adaptación. La respuesta de los familiares ante este anuncio estará influenciado por factores como su nivel socioeconómico y educativo, el significado personal del evento, sus creencias, sus valores y experiencia al respecto.

Algunas sugerencias prácticas que pueden hacer menos complicado este momento son las siguientes:

• Prepárese: tanto el escenario en que se dará la noticia como para la reacción de los padres. Piense cómo comenzará a dar la información y qué dirá exactamente
• Elija un lugar privado y tranquilo donde los padres y profesionales puedan sentarse.
• Hable con ambos padres a la vez, siempre que sea posible
• Comunique el diagnóstico lo antes posible. 
• Humanice la situación. No se refiera al niño como el feto o el producto ni use muchos tecnicismos que sean difíciles de entender por los padres. Use el nombre del neonato o refiérase a él como su hijo/a o su bebé. Hable en un lenguaje llano y evite palabras que sean discriminatorias o incorrectas.
• Manifieste una sensación de realismo positivo. Explique las aspectos negativos pero también los positivos de la situación o las diferentes alternativas de solución que podrían ayudar a la familia a manejar la situación adecuadamente. 
• Responda las preguntas y dudas en la medida de lo posible. Suministe material educativo si se encuentra disponible
• Escuche activamente asumiendo que puede resultar un momento muy difícil y que son normales las manifestaciones de dolor
• Remita de inmediato a la familia a las ayudas adecuadas como profesionales especializados y grupos de apoyo

En el proceso de asesoramiento es importante respaldar el principio de la no-intromisión que implica la presentación de la información de forma equilibrada y neutra, dejando que la familia sea quien decida sobre su futura reproducción.

Terapia Génica

Es la alteración genética de las células de individuos con enfermedades genéticas. Actualmente, existen más de 500 protocolos para ensayos experimentales. Dentro de sus alternativas se cuentan:

• Terapia de células somáticas: implica la manipulación de células somáticas específicas. Las células del paciente se pueden extraer y manipular fuera del organismo o tratarse mientras están en el cuerpo. Se prefieren las células madre de la médula ósea. Para realizar esta terapia se tratan y administran repetidamente células modificadas genéticamente. 

• Terapia génica de reemplazo: consiste en el reemplazo del producto de un gen ausente mediante la inserción de un gen normal. Se usa en mutaciones con pérdida de función que dan lugar a un producto genético no funcional o ausente que será suministrado con la inserción del gen normal insertado. Dentro de las técnicas usadas en este caso se incluyen la fusión celular, la coprecipitación con fosfato cálcico, la electroporación (sometimiento de la célula a un choque eléctrico para que el ADN extraño atraviese la membrana celular), fusión de liposomas y la introducción de ADN. También se usan virus como vectores por su capacidad de introducir genes a las células. 

• Terapia de bloqueo de genes: se usan para contrarrestar los efectos de mutaciones dominantes negativas o de ganancia de función. Incluyen el empleo de moléculas antisentido y de ribozimas que escinden el ARN. Las ribozimas son fragmentos de RNA naturales o artificiales que tienen la propiedad de catalizar reacciones enzimáticas

• Terapia génica para enfermedades no hereditarias: se refiere a la aplicación de técnicas de terapia génica a enfermedades no genéticas. Alrededor de dos tercios de los protocolos de terapia génica actuales se aplican a cánceres no hereditarios y alrededor del 10% afectan al tratamiento del SIDA. Un ejemplo de este tipo de terapia es la inserción del gen supresor tumoral TP53 en tumores pulmonares como un intento para detener la progresión tumoral. Este gen está ausente en alrededor de la mitad de los cánceres. En otros casos se introducen liposomas que contienen ADN, logrando la regresión tumoral. Un liposoma es una pequeña burbuja o vesícula hecha con el mismo material que la membrana celular. Se pueden llenar con drogas y se utilizan para administrar fármacos para el cáncer y otras enfermedades.

• Terapia de línea germinal: implica la alteración de todas las células del organismo, incluidas las que originan los gametos. Con esto se afectan tanto el paciente como su descendencia. Se consiguió por primera vez en 1983, al introducir con éxito copias del gen de la hormona del crecimiento humano mediante microinyección en embriones de ratón. En esta oportunidad se logró la modificación de los gametos y sus transmisión a la descendencia en una minoría de los ratones en los pocos embriones que lograron sobrevivir. Algunos descendientes resultaron extraordinariamente grandes, otros desarrollaron tumores y malformaciones. No se lleva a cabo en humano por sus implicaciones éticas.

Genética del Cáncer

El cáncer se define como un conjunto de trastornos que comparten la característica común de un crecimiento incontrolado. Esto obedece a una combinación de factores genéticos y ambientales que se produce en los tejidos. Algunos pacientes presentan una predisposición hereditaria a padecerlo.

Todas las células del organismo están programadas para desarrollarse, crecer, diferenciarse y morir en respuesta a un complejo sistema de señales bioquímicas. En el cáncer, las células escapan a esa regulación al producir y procesar señales de crecimiento resistentes a las señales de inhibición y al mecanismo de apoptosis o muerte celular programada, característico de las células normales. 

El resultado de esta alteración es la tumorogénesis, proceso mediante el cual se produce una masa de células denominada tumor o neoplasia. Se produce un clon de células carente de restricciones programadas del desarrollo, capaces de proliferar de forma inapropiada. 

Una vez formado, el tumor desarrolla vasos sanguíneos nuevos para obtener el aporte de sangre que le suministre los nutrientes necesarios para su supervivencia y crecimiento. Este fenómeno se conoce como angiogénesis. 

El organismo, buscando restablecer el equilibrio, emite señales inhibitorias adicionales que son superadas por el tumor, permitiéndole invadir tejidos circundantes, alcanzando de esta manera un estado de malignidad. Luego se extiende, vía linfática o hematógena, a otros lugares del organismo más distantes, lo que se conoce como metástasis.

De acuerdo al tipo de tejido en el que se producen, los tumores se clasifican en:

• Carcinomas: tejido epitelial. Son los más frecuentes
• Sarcomas: tejido conjuntivo
• Linfomas: tejido linfático
• Gliomas: células gliales de sistema nervioso central
• Leucemias: tejido hematopoyético

El riesgo global que tiene un individuo de padecer cáncer depende de una combinación de factores genéticos y ambientales. Las células tumorales surgen cuando se producen ciertos cambios o mutaciones en los genes responsables de la regulación del crecimiento celular. La frecuencia  y las consecuencias de estas mutaciones pueden alterarse por un gran número de factores ambientales de manera que la exposición a ciertos agentes puede alterar significativamente el riesgo de un individuo de desarrollar cáncer. Algunos de estos agentes, denominados carcinógenos, son el humo del tabaco, el polvo de uranio, la radiación y el asbesto. 

La causa principal del cáncer es la alteración de genes concretos cuyas mutaciones se acumulan a lo largo del tiempo en las células somáticas hasta que esta sobrepasa los mecanismos de control del crecimiento e inicia un tumor. Si el daño ocurre a nivel de las células germinales, los genes alterados pueden transmitirse a a la descendencia, predisponiéndola a padecer cáncer. Esto significa que aunque existan factores genéticos asociados, no todos los tipos de cáncer son susceptibles de ser heredados. En muchos tipos de cáncer, como el cáncer de colon y el retinoblastoma familiar, el diagnóstico de la enfermedad en un pariente de primer grado implica un riesgo dos veces superior de desarrollar cáncer. 

Genes Implicados en el Cáncer

Los genes implicados en el cáncer pueden ser de tres tipos: genes supresores de tumores, oncogenes y genes que participan en la reparación del ADN. 

1. Genes supresores de tumores: son genes que poseen la propiedad de bloquear la proliferación celular incontrolada que puede llevar al cáncer. Hasta la fecha se han identificado más de 20 genes supresores tumorales que participan en rutas o procesos que regulan el crecimiento y la proliferación celular. Estos actúan sobre la transcripción o sobre las interacciones celulares. La mutación de estos genes puede ocurrir por diversos mecanismos y puede dar lugar a una división celular sin restricciones y en último término al cáncer. 

Gen	Enfermedad Asociada	Gen	Enfermedad Asociada
RB1	Retinoblastoma, osteosarcoma	APC	Poliposis adenomatosa familiar
NF1	Neurofibromatosis tipo 1	NF2	Neurofibromatosis tipo 2
TP53	Síndrome de Li-Fraumeni	WHL	Enfermedad de Von Hippel Lindau
WT1	Tumor de Wilms	CDKN2A	Melanoma familiar
BRCA1	Cáncer ovárico/mama familiar	BRCA2	Cáncer de mama familiar
PTEN	Enfermedad de Cowden (cáncer de mama y tiroides)	ATM	Ataxia telangiectasia, posible cáncer de mama
CHK2	Síndrome de Li-Fraumeni	PTC	Sindrome de Gorlin (carcinoma de células basales, meduloblastoma)
MLH1	Síndrome de Lynch (Cáncer de colon rectal hereditario no poliposo o HNPCC)	MSH2	Síndrome de Lynch (Cáncer de colon rectal hereditario no poliposo o HNPCC)
DPC4	Poliposis juvenil

Para que la neoplasia se manifieste es necesario que la mutación del gen se herede de forma homocigota. las mutaciones heredadas son dominantes desde el punto de vista del individuo pero recesiva desde el punto de vista celular. En la mayoría de los genes supresores tumorales, las mutaciones en las células germinales dan lugar a síndromes de cánceres hereditarios. 

Las personas que heredan una mutación para un gen supresor tumoral son heterocigotos para la mutación en todas las células del organismo. Si durante el desarrollo embrionario ocurre una mutación, deleción, pérdida de un cromosoma normal, duplicación de un cromosoma anormal o recombinación somática, se produce una homocigosis para el gen mutado y, por tanto, el desarrollo del tumor. 

2. Oncogenes: son genes que pueden provocar cáncer al activar la proliferación de tumores. Estos se originan de la mutación de los protooncogenes, codificadores de proteínas que controlan el crecimiento y la diferenciación celular. Cuando se produce la mutación de un protooncogen, este puede transformarse en un oncogen, cuyo producto constantemente activo puede dar lugar a la pérdida del control del crecimiento y la diferenciación celular. Una célula se ha transformado en maligna cuando su crecimiento pierde la regulación.

Los oncogenes suelen ser dominantes desde el punto de vista celular, ya que sólo se requiere una copia de un oncogen mutado para contribuir al proceso muticausal de la progresión tumoral. Estos promueven el crecimiento y proliferación tumoral, pero no suelen producir síndrome de cánceres hereditarios, salvo algunas excepciones.

Algunos oncogenes y sus tumores asociados son:

Gen	Trastorno Asociado	Gen	Trastorno Asociado
HTS	Carcinoma gástrico	SIS	Glioma
RET	Neoplasia endocrina múltiple, carcinoma de tiroides	ERBA	Leucemia promielocítica agufa
ERBB	Glioblastoma, cáncer de mama	NEU (ERBB2)	Neuroblastoma, carcinoma de mama
MET	Carcinoma papilar renal hereditaria, carcinoma hepatocelular	KIT	Tumor estromal gastrointestinal
HRAS	Carcinoma de colon, pulmón y páncreas	KRAS	Melanoma, carcinoma de tiroides, leucemia monocítica aguda y carcinoma de colon
BRAF	Melanoma maligno, cáncer de colon	ABL	Leucemia mieloide crónica, leucemia linfocítica aguda
CDK4	Melanoma maligno	NMYC	Neuroblastoma, carcinoma de pulmón
MYB	Melanoma, linfoma, leucemia	FOS	Osteosarcoma

Una célula puede convertirse en tumoral cuando un retrovirus introduce oncogenes en su ADN. Estos retrovirus, que emplean la transcriptasa inversa para transcribir el ARN que los compone en ADN, introducen versiones alteradas de ciertos genes promotores del crecimiento en las células. 

En una primera fase, un retrovirus puede haber incorporado un gen mutado del genoma de su huesped. Luego, al invadir una nueva célula, puede transferirlo a su genoma transformándola en maligna.

3. Genes que participan en la reparación del ADN: son genes responsables de la reparación del ADN en caso de que ocurran mutaciones heredadas o adquiridas. Cuando este sistema es defectuoso, la tasa de acumulación de mutaciones en el genoma se eleva, a medida que se producen divisiones celulares. 

La inestabilidad genómica, que puede producirse por defectos en la reparación del ADN, se observa con frecuencia en las células tumorales y se caracteriza por mutaciones generalizadas, roturas cromosómicas y aneuplodía. Estas alteraciones pueden producir cáncer cuando afecta a las vías que regulan la proliferación celular al activar oncogenes o desactivar genes supresores tumorales. 

Herencia Multifactorial

Es la transmisión de características normales y patológicas de una generación a la siguiente cuya manifestación amerita, en igual grado, de factores genéticos y ambientales. 

El factor genético se denomina predisponente, dando este el grado de susceptibilidad, y el factor ambiental se denomina precipitante, constituyendo estos los factores de riesgo, en algunos casos modificables.

Suele ser poligénica es decir, que implica el efecto aditivo de muchos genes. En este caso, quedan de lado los conceptos de dominante y recesivo. 

Existen 3 clases distintas de características multifactoriales:

1. Características normales que presentan un rango de variación continua, de manera que el fenotipo "anormal" corresponde a los extremos de los rasgos normales. Este grupo incluye el coeficiente intelectual, donde los extremos corresponden a los fenotipos retardo mental y superdotado, y la estatura, donde los extremos corresponden a gigantes y enanos. Otras características normales que se heredan de forma multifactorial son el color del pelo y la piel, los dermatoglifos (huellas digitales), refracción ocular y tensión arterial.

2. Malformaciones congénitas simples o únicas

3. Enfermedades comunes de la edad adulta. Dentro de las enfermedades debidas a herencia multifactorial se encuentran: diabetes mellitus 1 y 2, hipertensión arterial, asma, obesidad, enfermedad de Parkinson, enfermedades cardíacas, artritis, trastorno bipolar, depresión, esquizofrenia, esclerosis múltiple, epilepsia, psoriasis, sordera, algunos tipos de ceguera, algunos tipos de cáncer.

Las enfermedades cardíacas se agrupan en familias, lo cual es más intenso si la edad de inicio es temprana y si existen varios familiares afectados. Los cambios en el estilo de vida como dieta, ejercicio y abandono del tabaquismo, pueden modificar significativamente los riesgos de enfermedad cardíaca.

El ictus o daño cerebral que se desencadena a consecuencia de una accidente cerebrovascular está asociado a alteraciones monogénicas y coagulopatías hereditarias. El riesgo aumenta cuando coexiste con hipertensión arterial, obesidad, arteriosclerosis, diabetes y/o tabaquismo.

Las estimaciones sobre heredabilidad de la presión arterial sistémica sistólica y diastólica son de 20-40%. Existen varios genes asociados a la variación de la presión arterial. Otros factores de riesgo son la ingesta de sodio, la falta de ejercicio, la obesidad y el estrés psicosocial.

La mayoría de los cánceres habituales tienen componentes genéticos. Los riesgos de recurrencia son mayores cuando existen varios familiares afectados y cuando estos han desarrollado el cáncer a una edad temprana. Se han descubierto genes específicos que causan cáncer de colon y de mama hereditarios. En otros tipos, como el cáncer de piel y de cuello uterino, el rol de los factores ambientales como la radiación ultravioleta y el virus del papiloma humano, respectivamente, está bastante claro. 

En la diabetes tipo I y tipo II se presentan varios miembros en la misma familia. El tipo 1 es insulinodependiente, autoinmune y de inicio más temprano. El tipo 2 es no insulinodependiente, más común en obesos y no autoinmune. 

La obesidad no está asociada única y exclusivamente a una sobreingesta alimentaria, como se pensaba antes. Actualmente, sabemos que al menos la mitad de los casos de obesidad puede estar causada por genes. Se han identificado genes específicos y productos génicos implicados en el control del apetito y la susceptibilidad a la obesidad, incluyendo la leptina, hormona producida en su mayoría por los adipocitos.

En relación a la esquizofrenia, la depresión y los trastornos bipolares, se ha establecido una mayor frecuencia en personas con antecedentes familiares. Sin embargo, se sabe que el estrés psicosocial, los rasgos de personalidad y la capacidad de afrontamiento influyen considerablemente en su manifestación. 

Las enfermedades multifactoriales presentan las siguientes características:

1. Son pocas, en comparación con las enfermedades exclusivamente genéticas

2. Existe una gran cantidad de personas afectadas 

3. Los familiares de 1º grado de un paciente (padres, hijos y hermanos) tienen más riesgo de tener una enfermedad multifactorial que la población en general.

4. Su expresión depende de la presencia de factores ambientales que se adicionan al grado susceptibilidad subyacente en una población deteminada.

5. El riesgo de recurrencia es mayor si hay más de un miembro de la familia afectado

6. Si un miembro de la familia expresa la enfermedad de manera grave, existe la posibilidad de que otros miembros la padezcan

7. El riesgo de recurrencia es mayor cuando el paciente afectado pertenece al sexo que se afecta con menor frecuencia. 

8. El riesgo de padecer la enfermedad disminuye en familiares con menor grado de parentesco. Los parientes de 2º grado tienen menor riesgo que los de 1º grado y los de 3º grado presentan un riesgo mucho menor que el de los familiares de 1º y 2º grado. 

9. Los trastornos complejos con mayor componente hereditario suelen iniciarse a una edad más temprana. 

10. En la mayoría de las enfermedades multifactoriales, la modificación de los factores de riesgo como la dieta, la actividad física, el tabaquismo, el sobrepeso y el estrés pueden disminuir considerablemente el riesgo de padecerlas.

Neisseria meningitidis o Meningococo

Es un diplococo reniforme que mide 0.6 x 0.8 µm de diámetro. Posee una cápsula con diferentes tipos de polisacáridos que permite establecer un total de 13 serotipos identificados con las letras A, B, C, D, X, Y, Z, E, W-135, H, I, K Y L. Estos producen diferentes respuestas antigénicas en el huésped. Su membrana externa posee algunos antígenos somáticos que influyen en su patogenicidad y su inmunobiología.

Los grupos mayormente relacionados con enfermedades son A, B, C, Y y W-135. Los grupos A y C se relacionan más que los demás con epidemias de la enfermedad meningocócica. El grupo C afecta por igual personas de países desarrollados y no desarrollados. El grupo A es más común en naciones menos desarrolladas y el grupo B es más común en USA. 

Su crecimiento óptimo ocurre en un ambiente húmedo, a una temperatura de 35-37°C y condiciones atmosféricas de 5-10% de CO2. Es susceptible a la desecación y las temperaturas extremas. Tiene un metabolismo fermentativo de carbohidratos, en especial glucosa y maltosa. 

El ser humano es el único huésped natural para quien el meningococo es patógeno. Coloniza la nasofaringe convirtiéndonos en portadores sintomáticos crónicos, intermitentes o transitorios. La transmisión ocurre de persona a persona a través de gotitas respiratorias. Su período de incubación suele ser de 3 días, aunque puede ir de 1 a 10 días.

Afecta a cualquier grupo de edad. Sin embargo, durante las epidemias son más vulnerables los pacientes de 5 a 19 años. Presentan más riesgo de enfermar las personas que habitan en comunidades cerradas y semicerradas como colegios, guarderías, grupos militares y cárceles. Otro grupo de riesgo lo constituyen aquellos que presentan alguna deficiencia en el sistema inmunológico o alguna condición debilitante.

Al principio, el paciente presenta una infección con síntomas de intensidad subclínica o  moderada. De la nasofaringe pasa al torrente sanguíneo dando diferentes manifestaciones clínicas. Estas pueden ser: bacteremia sin sepsis, meningococcemia sin meningitis, meningitis con o sin meningococcemia (cuadro clínico más común), meningoencefalitis, meningococcemia fulminante o síndrome de Waterhouse-Friderichsen y meningococcemia crónica. Otras manifestaciones incluyen conjuntivitis y sinusitis purulenta, neumonía, endocarditis,  miocarditis, pericarditis, osteomielitis y uretritis.

Su diagnóstico suele hacerse a través de la clínica y la identificación en muestras de LCR, sangre, líquido sinovial, aspirado de petequias, esputo, aspirado transtraqueal, elegibles de acuerdo al cuadro clínico. Se realiza cultivo, tinción de Gram y detección de antígenos con las técnicas de aglutinación de látex y coaglutinación. También se realiza la prueba de fermentación de azúcares glucosa, maltosa (ambas deben ser positivas), lactosa, sacarosa y fructosa.

El tratamiento de elección es la penicilina G, siendo sustituída por cloranfenicol en pacientes alérgicos. También se usan cefotaxime, ceftazidima y ceftriaxona. Una vez iniciado el tratamiento, las personas deben permanecer en aislamiento respiratorio por espacio de 24 horas, pues aún son infectantes en ese período. 

La profilaxis a los contactos debe hacerse con rifampicina, en las primeras 24 horas del diagnóstico, a todos aquellos que tuvieron contacto directo con el paciente, especialmente a través de besos y  alimentos o bebidas compartidas. 

Streptococcus pneumoniae o Neumococo

Es un coco gram positivo, anaerobio facultativo, que mide de 0.5 a 1.25 mm de diámetro. Es inmóvil y no forma esporas. 

Posee cápsula,  lo que aumenta su virulencia e interfiere en la fagocitosis por los polimorfonucleares (leucocitos que presentan un núcleo lobulado y contienen en su citoplasma gránulos específicos. Existen tres tipos: neutrófilos, eosinófilos y basófilos).

Presenta un extremo lanceolado y se organiza en cadenas, aunque puede hacerlo en pares o permanecer solo

Posee metabolismo fermentativo, produciendo bajos niveles de ácido láctico.

Es catalasa negativo. La catalasa es una enzima presente en la mayoría de las células que descompone al peróxido de hidrógeno en oxígeno y agua. 

Crece a temperaturas de 25-42º C. Es sensible al calor, al frío y la desecación. 

Produce hemolisina. La hemolisina es una proteína de bajo peso molecular que produce lisis de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas mediante la producción de poros en su membrana citoplasmática.

Produce neumolisina: enzima citoplasmática citotóxica que se une al colesterol de las membranas celulares del hospedero, formando poros. Destruye todos los leucocitos, las células respiratorias ciliadas, el epitelio respiratorio y el endotelio pulmonar. También estimula la respuesta inflamatoria. 

Es exclusivo del hombre, diseminándose por aerosoles o gotitas respiratorias y requiriendo un contacto estrecho entre el transmisor y el receptor por lo que es común en guarderías, asilos, cárceles y demás lugares  donde se encuentren personas hacinadas. Es portado, de forma asintomática, en la nasofaringe del 20-40% de los niños y el 5-10% de los adultos sanos. Los niños son colonizados alrededor de los 6 meses de edad.

Los niños menores de dos años, ancianos y personas debilitadas por infecciones virales previas o ciertas condiciones que les produzcan inmunodepresión son más vulnerables a enfermar por su causa. Es común en pacientes mieloma múltiple, linfomas, leucemia linfocítica crónica, VIH, desnutrición, insuficiencia renal, diabetes mellitus, asplenia o disfunción del bazo, trasplante de órganos, falcemia, alcoholismo y enfermedades crónicas. La mayoría de los pacientes con neumonía neumocócica tiene una enfermedad de base.

Sus manifestaciones clínicas incluyen neumonía adquirida en la comunidad, sinusitis, otitis media, meningitis, septicemia, bronconeumonía, bronquitis y artritis, siendo la neumonía la más común. 

Una vez infectado el huésped, el neumococo puede diseminarse directamente de la nasofaringe a oído medio, senos  paranasales, tráquea, bronquitis y pulmones. Puede transmitirse vía hematógena a SNC, válvulas cardíacas, huesos, articulaciones y cavidad peritoneal. 

Presenta una elevada mortalidad, atribuyéndosele más de un millón de muertes cada año, especialmente en niños y pacientes vulnerables de países en desarrollo.

Su diagnóstico se realiza por el cuadro clínico, observación microscópica directa con coloración de Gram, aislamiento e identificación en cultivo y serotipificación. Las muestras suelen ser esputo, LCR, sangre, líquido pleural, peritoneal y sinovial. Es difícil de cultivar. 

La penicilina constituye aún el betalactámico de elección en el tratamiento de la infección neumocócica a pesar de la alta frecuencia de cepas resistentes que se observan en casi todas las áreas del mundo. Estas cepas también suelen ser resistentes a eritromicina, tetraciclinas, trimetoprim-sulfametoxazol y cloranfenicol. En estos casos se recomienda el uso se cefalosporinas y vancomicina. 

Para prevenir la infección se puede utilizar una vacuna polivalente que perite contrarrestar unos 23 serotipos distintos. Esta suele ser efectiva en adultos, pero no en ancianos ni en niños menores de 2 años.