Genética Clínica

Las enfermedades genéticas son frecuentes y constituyen una causa importante de morbimortalidad. En su mayoría son complejas, multiorgánicas y sistémicas. Su manejo suele ameritar la intervención de múltiples especialistas y requieren ser tomadas en cuenta al momento de hacer el diagnóstico diferencial de la mayoría de síntomas y cuadros clínicos.

La genética clínica es la parte de la genética que se ocupa de la asistencia clínica a personas con enfermedades genéticas. Sus principales objetivos son el diagnóstico, el asesoramiento y el tratamiento de las mismas.

Diagnóstico genético

El manejo de cualquier tipo de trastorno amerita de un diagnóstico preciso. De él dependen todos los pasos a seguir para establecer el pronóstico, tratamiento, determinación de riesgos y derivación a grupos de apoyo.

La evaluación de una persona o familia con un trastorno genético requiere la elaboración de una historia clínica completa, una exploración física y todas las pruebas auxiliares pertinentes. El diagnóstico genético implica el análisis de los cromosomas, el ADN, el ARN o las proteínas para detectar anomalías que pueden ser causa de una enfermedad genética.

La historia clínica debe incluir información sobre los problemas familiares, el periodo perinatal y la elaboración de un árbol genealógico. Los antecedentes familiares son de vital importancia por lo que deben ser recogidos de forma exhaustiva y precisa. Estos deben incluir:

• Sexo de cada individuo y su grado de parentesco con otros miembros de la familia
• Antecedentes de 3 generaciones
• Edad de cada individuo, en especial al momento del diagnóstico
• Todos los abortos y nacidos muertos
• Origen étnico de la familia
• Información de consanguinidad
• Cambios en los antecedentes familiares

La exploración física debe centrarse en las variaciones físicas o anomalías que proporcionen indicios de que existe una enfermedad genética. 

Las pruebas diagnósticas pueden realizarse durante el embarazo, al momento del nacimiento o cuando empiezan a manifestarse los síntomas en caso de las enfermedades que inician en la niñez, la adolescencia y la adultez. Incluyen pruebas de sangre, orina, amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas, obtención percutánea de sangre umbilical o cordocentesis, detección de alfafetoproteína en el líquido amniótico y el suero materno, y el diagnóstico de células fetales aisladas a partir de sangre materna. Otros estudios incluyen ecografía, radiografía, resonancia magnética, entre otros.

Algunas enfermedades como el Síndrome de Down tienen características que permiten su diagnóstico inequívoco  Sin embargo, algunos pacientes no son tan claramente identificables. Dentro de las indicaciones frecuentes para remitir a una consulta genética se encuentran:

• Evaluación de una persona con retraso mental o retraso del desarrollo
• Evaluación de una persona con malformaciones únicas o múltiples
• Dudas sobre un síndrome dismórfico
• Evaluación de una persona con una posible enfermedad metabólica hereditaria
• Presencia de un posible trastorno monogénico
• Presencia de un trastorno cromosómico
• Persona con riesgo de enfermedad genética, incluyendo las dudas sobre diagnósticos presintomáticos o riesgo de cáncer
• Persona o familia que manifiesta dudas sobre los aspectos genéticos de cualquier enfermedad médica
• Pareja con historia de abortos recurrentes
• Consanguinidad en una pareja, por lo general primos o personas con parentesco más cercano
• Asesoramiento sobre teratógenos
• Asesoramiento preconceptivo y asesoramiento sobre factores de riesgo como edad avanzada de la madre y otras indicaciones posibles de diagnóstico prenatal. 

Asesoramiento Genético

Según la Asociación Americana de Enfermedades Genéticas Humanas, el asesoramiento genético es un proceso de comunicación que se ocupa de los problemas humanos asociados a la presentación o riesgo de presentación de un trastorno genético en una familia determinada. Consiste en que una o más personas adecuadamente capacitadas procuren ayudar al individuo o a la familia a:

1. Comprender los actos médicos como el diagnóstico, el posible curso de la enfermedad y el tratamiento disponible
2. Conocer el modo en que la herencia contribuye al trastorno y al riesgo de recurrencia en determinados parientes
3. Entender las alternativas para hacer frente al riesgo de recurrencia
4. Elegir una forma de actuación que le parezca adecuada a su visión del riesgo, a sus objetivos familiares y a sus normas éticas y religiosas.
5. Llevar a cabo la mejor adaptación posible al trastorno del miembro de la familia afectado y/o al riesgo de recurrencia del trastorno.

En términos generales, el asesoramiento genético incluye cinco temas: asistencia médica, determinación del riesgo, opciones de riesgo, toma de decisiones sobre la reproducción futura y servicios de apoyo.

Un momento particularmente difícil del proceso es la información a los padres de que su hijo recién nacido tiene un trastorno genético. Sus reacciones se asemejan bastante a las que ocurren en caso de un fallecimiento, experimentando inicialmente incredulidad, ira, tristeza y, posteriormente, aceptación y adaptación. La respuesta de los familiares ante este anuncio estará influenciado por factores como su nivel socioeconómico y educativo, el significado personal del evento, sus creencias, sus valores y experiencia al respecto.

Algunas sugerencias prácticas que pueden hacer menos complicado este momento son las siguientes:

• Prepárese: tanto el escenario en que se dará la noticia como para la reacción de los padres. Piense cómo comenzará a dar la información y qué dirá exactamente
• Elija un lugar privado y tranquilo donde los padres y profesionales puedan sentarse.
• Hable con ambos padres a la vez, siempre que sea posible
• Comunique el diagnóstico lo antes posible. 
• Humanice la situación. No se refiera al niño como el feto o el producto ni use muchos tecnicismos que sean difíciles de entender por los padres. Use el nombre del neonato o refiérase a él como su hijo/a o su bebé. Hable en un lenguaje llano y evite palabras que sean discriminatorias o incorrectas.
• Manifieste una sensación de realismo positivo. Explique las aspectos negativos pero también los positivos de la situación o las diferentes alternativas de solución que podrían ayudar a la familia a manejar la situación adecuadamente. 
• Responda las preguntas y dudas en la medida de lo posible. Suministe material educativo si se encuentra disponible
• Escuche activamente asumiendo que puede resultar un momento muy difícil y que son normales las manifestaciones de dolor
• Remita de inmediato a la familia a las ayudas adecuadas como profesionales especializados y grupos de apoyo

En el proceso de asesoramiento es importante respaldar el principio de la no-intromisión que implica la presentación de la información de forma equilibrada y neutra, dejando que la familia sea quien decida sobre su futura reproducción.

Terapia Génica

Es la alteración genética de las células de individuos con enfermedades genéticas. Actualmente, existen más de 500 protocolos para ensayos experimentales. Dentro de sus alternativas se cuentan:

• Terapia de células somáticas: implica la manipulación de células somáticas específicas. Las células del paciente se pueden extraer y manipular fuera del organismo o tratarse mientras están en el cuerpo. Se prefieren las células madre de la médula ósea. Para realizar esta terapia se tratan y administran repetidamente células modificadas genéticamente. 

• Terapia génica de reemplazo: consiste en el reemplazo del producto de un gen ausente mediante la inserción de un gen normal. Se usa en mutaciones con pérdida de función que dan lugar a un producto genético no funcional o ausente que será suministrado con la inserción del gen normal insertado. Dentro de las técnicas usadas en este caso se incluyen la fusión celular, la coprecipitación con fosfato cálcico, la electroporación (sometimiento de la célula a un choque eléctrico para que el ADN extraño atraviese la membrana celular), fusión de liposomas y la introducción de ADN. También se usan virus como vectores por su capacidad de introducir genes a las células. 

• Terapia de bloqueo de genes: se usan para contrarrestar los efectos de mutaciones dominantes negativas o de ganancia de función. Incluyen el empleo de moléculas antisentido y de ribozimas que escinden el ARN. Las ribozimas son fragmentos de RNA naturales o artificiales que tienen la propiedad de catalizar reacciones enzimáticas

• Terapia génica para enfermedades no hereditarias: se refiere a la aplicación de técnicas de terapia génica a enfermedades no genéticas. Alrededor de dos tercios de los protocolos de terapia génica actuales se aplican a cánceres no hereditarios y alrededor del 10% afectan al tratamiento del SIDA. Un ejemplo de este tipo de terapia es la inserción del gen supresor tumoral TP53 en tumores pulmonares como un intento para detener la progresión tumoral. Este gen está ausente en alrededor de la mitad de los cánceres. En otros casos se introducen liposomas que contienen ADN, logrando la regresión tumoral. Un liposoma es una pequeña burbuja o vesícula hecha con el mismo material que la membrana celular. Se pueden llenar con drogas y se utilizan para administrar fármacos para el cáncer y otras enfermedades.

• Terapia de línea germinal: implica la alteración de todas las células del organismo, incluidas las que originan los gametos. Con esto se afectan tanto el paciente como su descendencia. Se consiguió por primera vez en 1983, al introducir con éxito copias del gen de la hormona del crecimiento humano mediante microinyección en embriones de ratón. En esta oportunidad se logró la modificación de los gametos y sus transmisión a la descendencia en una minoría de los ratones en los pocos embriones que lograron sobrevivir. Algunos descendientes resultaron extraordinariamente grandes, otros desarrollaron tumores y malformaciones. No se lleva a cabo en humano por sus implicaciones éticas.